4 附 (1) 誤嚥窒息事故事例(過去のニュースから)

 誤嚥の概論はこちら(2-2)。誤嚥の各論はこちら4の各項目
 (訴訟等の過程、内容は報道から。誤りがありましたら正しい情報をお教えください)


▶〔ミートボールの誤嚥で死亡〕和歌山県岩出市の児童支援施設で昨年2021年12月22日、5歳児が昼食のミートボールを喉に詰まらせ、6日後、大阪府内の病院で死亡した。児はダウン症で、あごの力が弱く、食べ物を細かく刻む必要があったが、施設は「職員が見ていない間に男の子が刻む前のミートボールを飲み込んだ」と説明しているという。県の条例で、施設では子供4人につき、1人の職員を配置することになっていて、県や岩出警察署は当時の職員の配置などに問題がなかったか、調査を進めている。

▶〔パンで児童が窒息、死亡〕新潟県佐渡市の小学校で2021年7月7日、5年生が給食時にパンを喉に詰まらせ、佐渡市内の病院で救急処置を行ったあと、ヘリコプターで新潟市の病院に救急搬送された。その後、11日午前2時過ぎに死亡。パンによる窒息。児童が食べたのは、直径10センチ厚さ3センチの丸い形をした米粉パンで、一口で食べようとしたところ、喉に詰まらせたとみられる。

▶〔パンで園児が窒息〕北海道十勝管内芽室町の認可保育所で2021年6月15日、1歳9カ月児が給食のパンを誤嚥し、救急搬送された。児は一時、心肺停止になり、現在も集中治療室で人工呼吸器を付けている。同園は「子供の状況を見て適切に対応しなかった」として過失を認めている(←この一文、報道の原文通り)。7月5日に明らかになった事故で、その後は不明。
 同日午前11時25分頃、保育士がコッペパン2切れを皿に載せて配膳。当時3人の保育士がいたが、他に9人の1歳児がいたため、数分間、この児から目を離したという。11時半頃、児が嘔吐しようとしたため、保育士が背中をたたき、喉からパンを取り出したが、一部しか取れず、11時35分頃に119番した。児は食べ物を咀嚼して飲み込むことが苦手で、保護者から「食材を細かく刻んで与えるように」と要望されていたという。しかし、事故当時、業務にあたっていた保育士に十分に情報は共有されておらず、この日出されたパンは小さく刻むなどの対応がとられていなかったという。〔掛札コメント〕その子の「噛む、舌を動かす、飲み込む」に合った状態のものを食べさせることが重要であって、単純な「小さく刻めば安全」は誤りです。そして、園がなんと言ったのであろうと、マスコミが「過失を認めた」と書くべきではないと考えます。マスコミは事実を伝える媒体であって、事故を断罪する主体ではありません。

▶〔ブドウで誤嚥窒息死〕★検証報告書は「役立つリンク」
 2020年9月7日、東京都八王子市の私立認定こども園で、4歳児が給食で出たブドウ(直径約3センチ)を喉に詰まらせて死亡。児が苦しそうにしているのを教諭が見つけ、搬送したがまもなく死亡した。ブドウは、皮をむいた状態で1人あたり3つ出ていたという。25人の園児が給食を食べており、児の異変に気付いた教諭が応急措置を行った。
→検証報告書公表(2021年3月30日)。国のガイドラインが現場で周知されず、給食も外部業者任せだったなどと指摘。市は通知によってガイドライン等が周知されたと考え、研修などをしていなかった。また、市作成の危機管理マニュアルは公設公営施設向けで、民間施設には共有されていなかった。

▶〔1歳児が食事中に死亡〕★検証報告書は「役立つリンク」  2020年2月12日昼前、大阪府大阪市城東区の認可保育園で、1歳2か月児が喉に何かを詰まらせたと救急通報があった。児は搬送先の病院でまもなく死亡。児を含め0~1歳児の9人が11時頃から同じ部屋で昼食を取り始め、職員3人で見ていた。刻まれたリンゴやパン、トウモロコシ、ハンバーグなどのメニューだった。午前11時半過ぎに児の異変に気づいた職員が背中をたたいて救命措置をしたが、搬送時は心肺停止の状態だったという。
→検証報告(2021年1月14日)。窒息につながった要因として、保育士が「苦手だったリンゴを食べてほしいと思って、口の中にリンゴが残っている状態で次の食べ物を入れたこと」などを挙げている。

▶〔節分の豆で窒息死〕 ★検証報告書は「役立つリンク」
島根県松江市の認定こども園で2020年2月3日午前、節分の行事中に4歳児が豆を喉に詰まらせて死亡していたことが2月12日、わかった。市は6~8日に園の保護者に事情を説明し、市内の全保育施設に報告と注意喚起をした。園は事実を公表しておらず、市や県警は詳しい経緯や園の安全管理に落ち度がなかったかを調べている。
 市の記者会見によると、4歳児は教室で煎り豆を食べた後、午前11時前に部屋を移動、豆まきに参加した。他の園児が豆を投げるなどしている最中に、床にあおむけで倒れている児に鬼役の保育士が気づいた。病院に搬送されたが1時間後、死亡が確認された。大豆が水分を含んで気道をふさいだことによる窒息死。遊戯室では20人の児童に対し、鬼役も含めて8人の保育士が対応していた。発見時は誤嚥の認識はなく、自動体外式除細動器(AED)などによる心肺蘇生を行ったという。〔掛札コメント〕誤嚥の認識があろうとなかろうと、息をしていない、意識がなかったらすべきなのは胸骨圧迫+人工呼吸です。詳しくはこちらの1-1と1-2

▶〔サボテンの花で窒息〕神奈川県横浜市内の育児支援グループで、預かっていた乳児がしぼんだサボテンの花を詰まらせて死亡する事故が2019年5月に起きた(2021年9月22日に判明)。事故はメンバーの自宅で発生。1人で11か月児ときょうだいの2歳児を預かっていた。3人はペットと共にリビングで遊んでいたが、乳児がペットを追ってソファの死角に入ったため追いかけたところ、嘔吐を繰り返し、意識不明になったという。搬送先の病院で死亡が確認された。このグループは認可外保育施設として市に届け出ておらず、立入調査などを受けていなかった。〔掛札コメント〕「サボテンの花?」と思うかもしれませんが、要するに薄いビニールシートを飲み込むようなものです。こちら(4-1)の一番下に、水風船(ヨーヨー)による窒息事例が置いてあります。

▶〔離乳食を詰まらせ意識不明〕★検証報告書は「役立つリンク」
 広島県福山市の市立保育所で2018年10月11日11時35分頃、1歳児が離乳食を詰まらせ、意識不明の重体。児が食事中に眠りかけたため、保育士が寝かせようとして抱きかかえたところ、突然泣き出し、何かが詰まり、呼吸が確認できなくなった。すぐに119番通報し、救急車が到着するまで児の背中をたたいたり、人工呼吸や心臓マッサージをしたりしたという。市は当日、事故を県に報告したが公表はせず、11月9日になって保護者対象の説明会を開いた。遅れについて市は「公表すべきと考えてはいたが、保護者の意向に配慮した」と説明している。また、保護者の意向として幼児の性別などは公表しなかった。
(2021年9月の記事)児の意識は戻らず、母親は市を相手に損害賠償訴訟の準備を進めている。〔掛札コメント〕意識不明の状態で生きている子どもに対して補償制度がない? ありえません。国も自治体も「生命維持をやめてくれ」と暗に言っているようなものですよね。

▶〔ダウン症の児が誤嚥死亡〕大阪府堺市の「日中一時支援事業」施設で2016年11月、ダウン症の1歳9か月児が食事を喉に詰まらせ、8日後に死亡(2017年12月6日の市議会で明らかに)。咀嚼・嚥下の力が弱いため、家庭では柔らかいものを食べさせていたが、母親が職員らに説明を求めたところ、通常食べさせている月齢以上のものだった可能性があること、食事中に児がせきこんだが食事をあげ続けた等の証言を得たという。一方、施設側が市に提出した事故報告書では「食事介助終了直後に苦しそうになった」と、「食事の後」に起こったとしたうえで「判断に甘さがあった」と記されていた。議会では、報告がなかった理由、行政などの対応について質問が行われた。同事業は、市の基準を満たした施設が行っており、職員に保育士や看護師などの資格は必要ないが、市は答弁で保育士の配置など事業基準の見直しも検討すると答えた。
→同市は、市が指定する一時預かり施設で死亡したにもかからわず、1年以上、国に報告していなかったことについて謝罪。保育所等の施設で重大事故が起こった場合、情報を把握した官公庁は消費者庁に報告する義務もある。12月13日の市議会で市の担当者は「消費者庁への通知義務については、理解が十分でなかったため、認識できていなかった」と説明。 〔掛札コメント〕特別な支援や医療的ケアを必要とする子どもを預かる施設には看護師(保育士だけではなく、まず看護師)を配置する、そのための財政的・人的な支援を明確にするべきです。

▶〔28歳、おにぎり詰まらせて死亡〕2016年11月13日、JA東びわこ(滋賀県彦根市)が開いた農産物PRイベントで、早食い競争に参加した男性(28歳)がおにぎりを喉に詰まらせて死亡。競争には15人が参加、おにぎり5個を用意して3分以内に食べられる量を競った。男性は5個目を口に入れ終わった後に倒れ、偶然いあわせた医師や看護師が救護して救急搬送されたが、16日に亡くなったという。JAは「アクシデントが発生し、午後のイベントを中止した」とする「お詫び」を14日付でウェブサイト上に掲載。担当者は「遺族には誠心誠意対応している。死亡について公表する予定はなかった」とし、「(喉を詰まらせないよう)お茶を用意するなど安全に配慮しており、問題はなかったと考えている。事故が起き残念。今後このようなことがないよう、よりいっそう注意を払いたい」と話した。
→主催者側の注意義務違反が原因だとして、両親が損害賠償約8300万円を求めた訴訟の第1回口頭弁論が2020年1月30日、地裁で開かれ、JA側は請求棄却を求めた。男性は最後の1個を口に入れ、手を上げて完食を訴えたが、司会に「まだ口に入っているので飲み込んでください」と促された後、喉に詰まらせ、呼吸不全などで3日後に亡くなった。早食いの危険性は同種の死亡事故などで広く認知されていたにもかかわらず、JAは競争を企画し、ルール策定など安全対策も怠ったとしている。

▶〔ウズラの卵で窒息〕2015年9月11日、大阪府大阪市の市立小学校1年生がウズラの卵を喉に詰まらせ、意識不明。午後0時40分頃、給食の「鶏肉と野菜のうま煮」を食べた際、呼吸困難になった。異変に気付いた教諭が児の背中をたたいて食事を吐き出させたが、回復しないため同45分に119番し、搬送された。搬送中、救急隊員が喉からウズラの卵を取り出した。17日朝の段階で容体に変化なし。市教委は再発防止に向け、給食をよくかんで食べることを児童らに指導するよう市立小中学校に通知するとしている。〔掛札コメント〕ウズラの卵…。白玉同様、つるん、ストンが起きる典型食材です。「よくかんで食べるよう指導」、この子がかんで食べなかったからだ、この子のせいだ、ということでしょうか? この時期は、歯の生え変わり時期でもあります。かもうと思ったけど、抜けた歯のすき間から…。あるいは、つるんつるんとした感触で遊んでいたのかもしれません。いずれにせよ、大事なのは以下の点です。この事例を「子どものせい」と言えたとしても、危険な典型食材である以上、きっとまた起こるでしょう。「ウズラの卵は出してないから大丈夫」…? つるん、ストンの食べ物はありませんか?

▶〔食べ物を詰まらせ、死亡〕2015年6月16日、宮崎県都城市の認定こども園で1歳6か月児が食事を喉に詰まらせて死亡した。午前11時頃、保育士が昼食の介助を始めたが、泣きだしたため中断。午後0時半頃に介助を再開すると再び泣き始め、あやしていたところ突然、泣き声が止まった。保育士は気管に食べ物が詰まったと疑って背中をたたいたほか、看護師も加わって応急措置をしたが反応がなかった。児はその日の夜、病院で死亡。喉から食べ物が見つかった。この日の昼食は、ごはんや豆腐と豚肉のみそ炒めなどで、細かく刻んであった。

▶〔1歳児が食事中に心肺停止〕北海道札幌市北区の認可外保育所で2013年12月24日、食事中に心肺停止状態となり治療を受けていた1歳児が27日、死亡した。児は自宅から持参した弁当を園長に食べさせてもらっていたが、園長が他の子どもの弁当箱を台所に運ぶため、一時的(園長は「1分程度」と説明)に離れ、戻った後に苦しみだした。園長が背中をたたくと、児は食べ物を吐き出したが、間もなく意識を失った。弁当にはチャーハンやウインナー、かまぼこが入っていたという。当時、保育所には園長ら職員3人が付き添い、園児14人が食事をしていた。その後の司法解剖の結果、死因は低酸素脳症と確認。

▶〔特養入居者の誤嚥窒息死有罪〕2013年12月12日、長野県安曇野市の特別養護老人ホームで85歳の入所者がおやつ時に異常な状態となり、1カ月後に死亡した。この件に関し地裁は2019年3月25日、食事の介助中に十分な注意を払わなかったなどとして業務上過失致死の罪に問われた准看護師に、求刑通り罰金20万円の有罪判決を言い渡した。検察側はこの入所者には口に食べ物を詰め込む癖があったのに、介助者は他の利用者に気を取られ、十分な注意を怠ったほか、窒息などに備えておやつがゼリーに変更されていたのに、その確認も怠ったなどと主張。被告側は、死因は脳梗塞と考えるのが最も合理的で、窒息が死因とする検察側の主張を否定、無罪を求めていた。食事介助中の出来事を罪に問うことは介護現場での萎縮を招くとして裁判は介護関係者の強い関心を呼び、無罪を求める約44万5500筆の署名も裁判所に提出された。
→2020年7月28日、高等裁判所は「ドーナツを提供したことが刑法上の注意義務に反するとは言えない」として、地裁判決を破棄し、無罪を言い渡した。その後、無罪確定。〔掛札コメント〕特養で有罪が確定していたら、保育園ではいったいどうなるのでしょうね。

▶〔プラムの種で誤嚥窒息死〕北海道札幌市の市立小学校で2013年6月27日、特別支援学級の2年生が給食に出たプラムの種を喉に詰まらせ、窒息死した。種を食べようとした児に教諭が「種は出すんだよ」と声をかけたが間に合わず(12時55分頃)。その後、背中をたたいたり、口の中に手を入れたりして吐き出させようとしたが出なかった。到着した救急隊員が1時20分頃、吸引器で取り出し、搬送したが、2時過ぎに死亡が確認された。

▶〔保育園事故の報告義務化など、検討へ〕2010年、おやつのカステラによる窒息で死亡した栗並寛也君の両親が2013年3月、厚生労働省を訪れ、事故の報告義務化や事故が起きた際の検証システムの設置などを要望した。窒息が起きた保育園では、国の基準を超える「詰め込み保育」が行われていたことも明確に指摘した。田村厚生労働大臣はこれを受け、4月に発足する審議会「子ども・子育て会議」でも、こうした内容を議論する見通しを示した。〔掛札コメント〕今の報告・検証システムの基礎を作るうえでご尽力くださったのが、栗並さんです。

▶〔2歳。食物による誤嚥窒息〕2012年7月20日、栃木県栃木市の市立保育園で、2歳児がおやつのフルーツポンチに入っていた白玉で誤嚥窒息。8月に死亡。
→2021年11月、園長ら8人が地方公務員法に基づき停職と減給の懲戒処分、臨時職員ら8人が訓告処分。園長は停職6か月(同日付で依願退職)、市保健福祉部長は減給10分の1(3月)、担任保育士は停職1か月、調理員は同停職15日(役職はいずれも当時)。栃木市長は「全面的に市に落ち度がある」と改めて認め謝罪し、減給10分の1(3か月)の方針。 →2012年11月、検証報告書。真岡市の小学校で同じ白玉の死亡事故が発生したにもかかわらず、栄養士らは「真岡の事故を知らなかった。知っていれば白玉は使わなかっただろう」と回答。事故の情報が市教育委員会にとどまり、保育を担当する市こども課に伝わっていなかったことなどを指摘。
→2013年9月、市は事故の責任を認め、損害賠償金約7100万円を払うことで和解が成立。
→2014年3月、当時の園長、調理師、嘱託保育士の3人が業務上過失致死容疑で書類送検。
→2015年3月、3人は不起訴処分。
〔掛札コメント〕2010年、同じ栃木県の真岡市で小学校2年生が同じ冷凍白玉を誤嚥し、意識不明の重体となり、2013年1月、亡くなった事例があったにもかかわらず、教育委員会や保育課でまったく情報共有をせず、漫然と同じ冷凍白玉を出し続けた各自治体の責任はどこに行くのでしょうか? 同じ白玉を食べ続けてきた保育園児、幼稚園児、小学生、いつ、誰が、どこで亡くなってもおかしくなかった(そしてお2人が亡くなった)。「その瞬間」がこの保育園で起き、その場で園長、調理師、保育士をしていた人「だけ」が書類送検される。こういう社会のままで、「保育士になろう」「園長として頑張ろう」と思えますか?
 こういった事例は、今の保育園の状況なら、どこででも起こり得ます(これも上の事例集の「誤嚥」の章をご覧ください)。起こり得るからこそ、個人を罰する以上に、こうした事例が起きる(起き続ける)原因を物理的環境と人間の行動の側面(基準や、自治体の情報共有システムも含め)、完全に解明することが不可欠です。

▶〔1歳6か月。白玉で誤嚥窒息〕2012年2月、東京都あきる野市の認可保育所で、1歳6か月児が白玉で誤嚥窒息、死亡。都への報告は8月。事故の説明や検証等はまったく行われていない。

▶〔白玉で窒息の男児、死亡〕栃木県真岡市で2010年、給食の白玉を喉に詰まらせ、意識不明の重体になっていた小学校1年生(当時)が2013年1月、亡くなった。
→2013年5月、第三者委員会が開かれた。両親と代理人が出席、事故当時の状況や搬送される前後の様子など事実経過を明らかにすることなどを求めた。
→2013年7月、同市に約8400万円の損害賠償を求め、両親が提訴。
→2013年10月、第1回口頭弁論。被告の市側は、「明らかな過失は認められない。安全配慮義務違反には当たらない」等として争う姿勢。
→地裁は2017年2月2日、請求を棄却した。両親が真岡市に約8400万円の損害賠償を求めていたもの。両親側は近く控訴する方針。両親側は白玉が窒息事故を生じさせる危険性があることは、報道や文部科学省などの通知から社会的知見になっており、事故を予見できたと主張。事故後、速やかに119番されず、児を逆さにして白玉を取り出そうとするなど、一連の救護措置も十分ではなかったなどと批判。
 一方、真岡市は5歳以上の事故の予測は困難で、白玉による窒息事故は県内で報告されておらず、救護措置も十分だったなどと反論。裁判長は白玉の危険性について、「食品自体ではなく、食べ方に起因して発生する」と指摘。小学生が食べ物を喉に詰まらせる可能性は乳幼児に比べて低く、児が同じ年度に4回、白玉汁を普通に食べていたこと、健康だった点にも言及し、「白玉を噛まずに飲み込み、喉に詰まらせる可能性を予見させる兆候もなかった」と判断。救急通報までの時間については、関係者の証言から「事故を察知してから2分ないし3分後には救急車を要請している」と市側の主張をおおむね認めた。また、救護措置については、教員が指を入れて白玉を取り出そうとした行為を「適切な処置とはいえない」と批判。腹部突き上げ法を使うべきだったと両親が主張した点については、「行うべき義務があったとまでは言い難い。行ったとしても吐き出させるのは難しい」とし、「救命のため行うべき措置を行っていたと評価できる」とした。〔掛札コメント〕ちなみに、この時期は歯の抜け代わり時期(特に奥歯)です。「年に4回、食べてきたんだからいい」? まあ、学校の責任という点ではそうなのかもしれませんが…。